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热病理论在新发传染病中的应用 -- 人禽流感的辨证施治 中图分类号： R 254.3 文献标识码： A 文章编号： 1607-2286 （ 2005 ） 22-1633-03 证型： IGDB 【摘 要】 新发传染病关键在于早期诊断，早期隔离，重视潜伏期即亚健康状态的早期诊断及早期治疗是改善病情转归及预后的重要因素，正确运用中医“热病理论”辨证施治是临床治疗的关键。辨证 和 君臣佐使，五证八纲辨证，药证相对应，对整个病情的全程预测及贯彻中医“治未病”原则，是新发传染病的重要治则。国内首次发现人感染禽流感病例无疑是一个重大公共卫生事件。但首次发现病例，不等于首次发生病例，但禽流感病毒对于人类的巨大威胁确实存在。 【关键词】 热病 新发传染病 人禽流感 Application of Febrile Disease Theory in New Infection Disease-- Syndrome Differentiation and Treatment of Human Influenza A 【 Abstract 】 Key point of new infection disease is early diagnosis, early insulation, especially eclipse period, which means early diagnosis and early treatment of sub-health condition are important factors to improve turnover and prognosis of disease, and correct application of febrile disease theory in syndrome differentiation and treatment is juncture of clinical treatment. Syndrome differentiation and monarch, minister, assistant and guide, five-syndrome and eight-principal syndrome differentiation, medicine and corresponding syndrome, whole range forecasting of whole state of illness and Traditional Chinese Medicine principle “prevention”, which are important principle of new infection disease. In our country several people were infected with avian influenza first time that undoubtedly is an important public health event. But the case found first time doesn't represent it happened first time, but the avian influenza virus is really enormous threaten for human being. 【 Key Words 】 Febrile disease; New infection disease; Human influenza A 新发感染性疾病 75% 为人畜共患 , 在新发传染性疾病中 ,SARS 病毒引发的非典型肺炎及 H 5 N 1 型病毒引发的人禽流感成为人类及医学界的重大课题。及时治疗可防止病情恶化和传染扩散。 1 人禽流感的特点 1 ． 1 症状：人类感染禽流感后，早期与重症流感非常相似，高热、流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、全身不适，可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。部分患者可出现眼结膜炎等眼部感染，体温持续在 39 ℃ 以上。 1 ． 2 胸部 X 片提示：双侧或单侧肺炎，部分患者伴有胸腔积液。 1 ． 3 病程：可因进行性肺炎，急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液，血细胞减少，肾衰、败血症、休克等併发症而死亡。 2 西医西药治疗 2 ． 1 一般治疗 2 ． 2 对症治疗 2 ． 3 服用抗流感病毒药物，金刚烷胺和金刚乙胺为病毒 M 2 蛋白抑制物，对甲型流感有效，其作用是阻断病毒吸附于敏感细胞，通常在发病 48 小时内开始用药。扎那米尔和奥司维尔是神经氨酸酶抑制物，能抗甲、乙型流感病毒。 3 中医中药治疗 3 ． 1 概述：人禽流感属于中医“瘟疫”范畴，其病因病机，主要是因为疫疠病邪，在反常的气候条件下形成，加上卫生不良，污秽不洁之物处理不善，又有人体的正气亏虚，不足以抵御病邪，这都使疫疠病邪易于形成并侵犯人体。总的来说，轻者 疫毒之邪袭于肺胃，致肺胃蕴邪，肺失宣肃，胃肠失和，湿热壅滞；重者疫毒之邪壅肺，热毒壅盛，肺失宣降甚则痰瘀闭肺，肺气欲绝，阳气欲脱。 其起病急骤，热象明显，传变迅速，初期卫气同病，时间甚短即迫入血分，其特点，高热骤起、常导致热毒深伏，出现淫热内攻脏腑之危候。根据上述理论，临床上可按热病理论进行辨证治疗。 3 ． 2 邪犯肺胃（轻证）：感受六淫之邪或温热疫毒之气，致体温升高，并持续不降、伴有 恶寒，咳嗽，咽痛，头痛，全身酸痛，可伴有恶心，呕吐，腹泻，稀水样便，舌苔白、白腻或黄腻，脉浮滑数 等为主要临床症状的一种病证。 3 ． 3 ： 疫毒壅肺（重证）：疫毒之邪壅肺，热毒壅盛，肺失宣降甚则痰瘀闭肺，肺气欲绝，阳气欲脱。症见高热，寒战，咳嗽，胸痛，憋气喘促，口唇紫暗，或心悸，四末不温，冷汗淋漓，躁扰不安，甚则神昏谵语，舌暗红苔黄腻或灰腻，脉细数或脉沉细欲绝。 3 ． 4 治疗原则 3 ． 4 ． 1 清热解毒，宣肺和胃：桑菊饮和霍香正气散加减 3 ． 4 ． 2 清肺解毒，扶正固脱 ：麻杏石甘汤合参附汤加减。 高热神昏可服安宫牛黄丸，也可选用清开灵；肢冷、汗出淋漓者加桂枝、干姜、煅龙骨、煅牡蛎，注射剂可选用生脉注射液、参麦注射液、参附注射液等；苔黄腻甚者加藿香、佩兰。 3 ． 5 辨证施治：临床治疗中应重视中西合璧，中药使用汤药及中成药相配合，轻证患者应注意加强支持治疗及预防并发症，重证患者 应立即入院抢救，给与相应救治措施。但无论轻证或重证，作者认为都 同样经历气、血、湿、虚、炎五证阶段，并呈交互及错综复杂状态。 3 ． 5 ． 1 气 人禽流感感潜伏期从几小时到数天，最长可达 21 天，一般为 7 天。 H 5 N 1 型（ A 型）最大的特点是抗原变异性，可引起传播力的变化（传染性），虽然 H 5 N 1 型人禽流感病毒是新发传染病的主要病因，但它同外因六淫（风寒暑湿燥火）及七情（喜怒优思悲恐惊）以及人体综合免疫状态相关，有效的自我防护机制，即在亚健康状态的预防措施，可有效避免禽流感对人的侵袭。禽流感发病初期病在表，在卫和气分，潜伏期也属于此范畴，主要症状为：发热、流涕、鼻塞、头痛、咽痛、全身不适、 恶心，呕吐，腹泻，稀水样便等是病在肺胃， 此为表里同病。此期主要证型为卫气同病，以气为主。 3 ． 5 ． 2 血 人禽流感到肺炎阶段，肺泡及肺组织充血、水肿以及呼吸窘迫综合症，肺出血、败血症、休克等併发症等，出现症状如咳嗽， 胸痛，憋气喘促，口唇紫暗，舌暗红等 是病已迅速向血分转化、此期病虽主要在肺，但也可出现其他脏器的衰危如肾衰，此气证未除血证已存，应气血兼治。 3 ． 5 ． 3 湿 肺炎，呼吸窘迫综合症所伴随的肺泡及肺组织充血水肿，事实上，是气、血、湿三者的综合病证，不可截然分开，此期可有肺水肿及胸腔积液。且本证初期即可见胃肠症状，胃喜燥而恶湿，湿热之邪侵入即出现 恶心，呕吐，腹泻，舌苔白、白腻或黄腻，脉浮滑数。说明在本证中湿邪易于伴随热邪侵犯人体， 在治则方面，应气、血、湿三证并治，不可偏废。 3 ． 5 ． 4 虚 虚一直贯穿于此病中，一可表现在人体免疫能力下降，二可表现在各脏器出现严重伤害，疫毒骤犯人体，一由于自身有正虚的存在，另外也因为此疫疠病邪能严重损伤人体正气，虚象顿现。在本病重证发生发展过程中，正气骤虚表现非常突出，按照中医急则治其标，且标本兼治的原则，扶正固本是治疗此病的关键。 3 ． 5 ． 5 炎 H 5 N 1 人禽流感，为病毒感染，其病理改变主要为炎证，作者认为气、血、湿、虚为本，炎为其在外的表现，可谓五证并存。何谓炎症，作者认为，在整个发病过程中，由于各个致病因素如气、血、湿、虚等导致脏器的正常功能失调，出现各种各样的炎症表现如肺炎，消化道炎症，结膜炎，甚至败血症等等，这些都说明各种致病因素皆可导致炎症，炎症为各种致病因素的综合外在表现。 3 ． 6 五证八纲辨证：借鉴感冒、伤寒瘟病，咳嗽等相关方剂，辨证施治，灵活化裁，对症下药，务使达到引经据典、服务临床的作用。要重视新发感染性疾病的重要治则，五证八纲辨证以及鉴别诊断，辨证施治。 表 1 感冒五证八纲辨证
表 2 感冒药证五证八纲辨证
表 3 伤寒 五证八纲辨证
表 4 伤寒药证 五证八纲辨证
表 5 瘟病 五证八纲辨证
表 6 瘟病药证 五证八纲辨证
表 7 诸咳 五证八纲辨证
表 8 诸咳药证 五证八纲辨证
3 ． 7 麻黄类药用药特点：麻黄发汗解表、平喘宣肺、利水消肿，药理涉及心肺肾，在多个方剂中，以不同的剂量起到君臣佐使的作用，正确的在临床及处方中使用麻黄，在“气血湿”辨证施治中，随证裁减，把握麻黄的剂量及疗程，克服毒副作用，在肺炎及呼吸窘迫的治疗中，一定能起到画龙点睛的关键性作用。 4 结 论 4 ． 1 H 5 N 1 人禽流感属中医瘟疫及热病范畴，辨证为“正虚邪实”，在中医辨证中，内在因素和外在表现是一个连续的过程，没有明晰的分界线，在该病的辨证施治中，主证虽为“炎证”，但“气证”、“血证”、“湿证”“虚证”充满整个发病过程。 “气血湿虚”错综复杂，及时辨别各个阶段的主证及兼证和变证非常重要，并要按中医的组方原则，药证相对。严格按照“君臣佐使”，遣方配药，复方配伍，对症下药。 4 ． 2 确定新发传染病各个病程阶段的主证，潜伏期即亚健康阶段属于中医治未病范畴，重视潜伏期即亚健康的防治，尤其是早期治疗尤为重要，故早期应用“清热解毒药”是有的放矢。争取时间、争取使禽流感治疗关口前移，是确定疑似病例预后的关键，所谓的潜伏期、疑似期、临界期、早期人禽流感等，即为中医强调早期治疗，强调治未病也，故在本病要重视早期诊断，早期治疗。在“气血湿虚炎”辨证中，各证是互为因果，错综复杂的，表现在发病全过程，顾此失彼是造成误诊误治的主要原因，因此，气血湿虚炎五型辨证应看作一个整体，是一个整体互动，动态平衡的过程，才能体现辨证施治的真正内涵。 4.3 本文集中选评感冒、伤寒瘟病、咳嗽以及与麻黄有关的方剂，用中医基本理论“五证八纲”加以辨析，试图使辨证施治实用化，中医讲究“悟”，“悟”是辨证及君臣佐使用药准则的深刻理解，是对错综复杂的病程变化的系统认识，并在病程阶段能预测 “未病”及前瞻性病变趋势及治疗方案，而这又必须符合辨证施治及君臣佐使的用药准则。如果对方剂及药性知之甚少，不但谈不到“悟”，只能是“头痛医头”的庸医。“悟”是内验，内验外检是对疾病规律的一次又一次重复认识，是临床医学的最高境界，是名医一生中对疾病的诊断和治疗的高度理解和经验总结，是属于理论范畴的思想和概念。“悟”是秘籍和秘方的综合称谓，后人对“悟”的认识，又是一个对经验的继承和对教训的积累，病程规律的特殊性和多变性决定了继承者对“悟”理解的漫长性和时间积累，这造就了名医成才的不易和艰辛。对大批量素材的整合和推断，是辨证施治的复杂过程，是比病情复杂的内验和外检即内证外验。错综复杂和合纵连横是对辨证施治的另类理解和拓展。人类对疾病的认识，尤其是对新发传染病及新发感染的认识是近百年来及近年的事。环境污染及抗生素的使用加重了这一进程，现代人紧张的生活规律又是这一过程的催化剂，对新发传染病及感染的认识也要与时俱进，不能墨守成规，中医辨证施治也是这样，也只有这样，才能有所创新，有所发展。继承创新，前者把误诊误治的教训变成经验和理论，后者用其提高临床医疗水平，这一过程被后人不断重复。继承创新，与时俱进，强调了继承的不易性和创新的必要性。实践是检验真理的唯一标准，内验外检是这一论点的理论基础，一次又一次的重复，是创新的一次又一次的自我评价，自我完善的过程。因此，集中研读相关中医经典、整合中西医先进经验，开创中医治疗新发传染病的新理论新思路。 4.4 热病理论是中医“五行理论”“气血湿虚炎”五证理论，“八纲理论”的中心内容，五行的“火”，五证的气和炎证，八纲的“热”，构成了热病理论的核心内涵，“热”是生命的最基本表达，同“五行”“五证”，“八纲”中所有节点，存在互为因果及动态互动的内在有机联系。因此“热病理论”是中医基本理论的关键节点，是中医现代化的切入点。对热病理论的扩展，可使中医药有关量化及可检验性充分表达，从纵的和横的方面，如“水、火”，“寒、热”等方面理解，都可以剖析热病理论的多层次内涵。在“新发传染病”中更是如此。中医热病理论的应用，必将提高临床诊疗及辨证施治总体水平，从而为新发传染病的防治提供完善的保健和医疗选择。 4.5 辨证施治和循证疗法的区别，如果把辨证施治当作“走迷宫”的黑箱操作，把迷宫中的各点当作信息理解，辨证施治不但能走出迷宫，而且能从迷宫各节点带出具有更深层次的战略性及战术性医疗信息，并能从多个方案中，优选出最佳临床诊断和用药选择。循证疗法是就事论事，他的目的是具体的病和诊断，因此是一般性的，浅层次的概念性信息，而中医辨证施治却是更深层次的理论和临床治疗方案的最佳指导和高层次的信息。 4.6 中医强调“正气存内，邪不可干”就是说，人体存在多层次的可遏制过多致病微生物的保护机制，最近有人提出，人体利用 Duox 酶产生活性氧物质，是一种抑制微生物和细菌猖獗繁殖的灭菌复合体。预防新发性传染病，重在纠正人体亚健康状态，重视潜伏期的早期治疗。刷牙能拆散细菌家族，“只要将细菌的分布打乱，就可能影响他们群居生活的发展”，对病毒也是这样，多种漱口型消毒抑菌漱口水和片剂均可对细菌及病毒在呼吸道的繁殖造成影响，从而形成治疗作用，外用消毒药剂及非口服消毒剂还可杀灭抗原，从而增加抗体的产生。致病抗原，要有一个由量变到质变的过程。微量抗原，可增加人体抗体的产生从而达到免疫，不可否认，微量抗原的自我灭活及凋亡，是疾病康复的另类原因。雾化吸入及空气消毒将有助于抗原的杀灭和抗体的产生和增加。但过量的抗原灭活是“毒血症”的主要原因。及时早期治疗，可阻断潜伏期向早期感染的进程，应该引起重视。 综上所述，新发传染病尤其是人禽流感，除早期发现，早期隔离外，更要注意潜伏期、早期流感以及疾病各阶段的早期诊断及早期治疗，即截断疗法，五证体现在发病全过程，各证不能看作一个孤立的过程，而应看作一个连续的，变化的，错综复杂，互为因果的动态过程，正确的辨证施治是新发传染病良好预后的关键。什么是 “辨证施治”？ 辨证施治是“气血湿炎虚”五型辨证在“君臣佐使”，遣方配药中的合理体现，这个过程是以科学发展观为主导的智慧和生命的交响曲。非此，不能表达中医辨证施治的合理和严谨。注意纠正缺氧状态及纠正水电解质平衡并在肺部病变严重时实施限制性输液疗法，量需为入。临床医疗，以病情需要为依据，同样，以人为本，也是临床治疗的用药原则，中西药联用，将有利于患者的临床医疗保健及病程康复。 |