辨证施治与循证医学——循证医学的误区
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王仰宗
【 摘 要 】中国文化作为中医辨治施治的大背景，具有深厚的文化积淀和超前的理论水平。循证医学重视实验的评价，辨证施治和循证医学的完美结合，必将推进中医现代化的发展。“天人相应和精气神”是中医理论的核心技术。辨证施治必须在中医理论的指导下进行。中医深厚复杂和系统性的理论体系，使其在临床医疗中经历五千年而长盛不衰。中医理论的开放性和与时俱进必将推动中医现代化向前发展。中西医具有不同的特色和优势，相同的患者群体；以中医辨证施治为主体，重视循证医学在临床中的应用，一定能为创建具有中国特色的现代医学体系做出贡献，并能为临床提供完善的医疗保健服务。灿烂的古代精神文化与现代物质文明的交相互映，折射出中医药的伟大，辨证施治集医学与药学于一体，诊疗互根；维持生命的和谐，中医大师可与一代大儒媲美，修身齐家治国平天下，置根于传统的中国文化，中医辨证论是古代精神文化和现代物质文明的化身和健康的守护天使。
【 关键词 】辨证施治；循证医学；精气神；和谐医学
中医辨证重在辨疾病的性质，八纲辨证，气血湿炎虚五证辨证以及水火寒热酸碱糖十二型辨证：西医以解剖分类辨病，中医既辨证又辨病。中医的“气”涵盖了“新陈代谢”的全过程，“血”是仅次于“气”，但又与“气”密切相关，气行则血行，气滞血瘀是多种疾病的共性，“湿”是“气血”淤滞，水代谢运行紊乱的主要过程，“水”和“气”一样占据了生命及人体大部分。离开了气和血，水和湿是无法运行的，水湿停滞，组织细胞水肿，构成了机体新陈代谢的严性循环，气血湿是疾病的综合证；炎证是双向的，既可因炎证诱发一系列疾病，又可因疾病引发一系列炎证，代谢综合症集中体现了炎证在心血管，糖尿病，肿瘤以及肥胖症等多种疾病中的作用，炎证在疾病过程中的作用越来越多受到重视；“虚”可以从多方面理解。体质虚弱，免疫下降是虚，阴阳失衡也可以是虚。虚实相兼是疾病的共性。“水，火，寒，热”是中医对疾病性质的基本定型。不知寒热不以言病，不知水火形同庸医。不知阴阳可调，“火”，热之极也。炎，火也。“水火”相济，阴平阳秘，生命保持着阴阳平衡状态。无氧酵解，缺氧以及慢性酸中毒即酸性体质，是构成多种疾病的病因。糖代谢越来引起医学界的重视，从疾病发生的性质去判断评估疾病的趋势及严重程度是中医的一大特色。“证”可以贯穿在疾病的全过程，对证的治疗可干预整体并促进亚健康和疾病的康复。西医认为各脏腑均可存在“炎症”而诊断又是不同的，是以解剖学概念命名的，而中医则不然，只要是同一病因，则一证以贯之，辨证施治。中医辨证施治和循证医学，中医存在极大的优势。中医五证十二型是疾病的发生的几个重要因素，在中医辨证分型以及中医理论指导下，辨证施治的多层次多方向的系统的复杂辨证和治疗，使中国传统中药的作用更为突出和重要。中医的特色和优势？是中医辨证施治和传统中药。
“辨证施治”已有 5000 年的历史。循证医学只是近年来尤其是近期炒作的热点。中医和西医面对的都是人与疾病及医疗保健，尽管其医疗体系相对独立，但作为完善医疗保健体系。向患者提供较为完整的医疗保健服务，却是一个亟待解决的重大医疗保健政策。
中医，西医，中西医结合是我国医疗保健体系的特色和优势，而辨证施治和循证医学又是中西医学的最根本特色。长期的临床经验总结和系统的复杂的理论体系构成了中医辨证施治的基本内涵；建立在实验医学基础上，以循证医学为特色的现代医学体系，以其理论上的初级阶段，显示了其理论及临床医疗的缺陷性及不完整性。实时实验结果对临床医学来讲，只是疾病发展的阶段表达。其对疾病发展过程的提示是极为有限的。同预防为主及中医“治未病”的早期干预诊疗体系相差甚远。
疾病发展是一个过程，早期诊断早期治疗是衡量和评价一种医学体系先进性的关键，如果用发病早期的早期诊断和最终诊断符合率，去比较中医和西医的诊断水平，那么，用中医的诊疗分型符合率最高。如果讲中医辨证施治是定性诊断，是疾病病因及病理在“质变”层次的早期判断；那么，西医是在“质变”过程中的“量变”判断。中医依托的是中医的整个理论体系，而西医只是一个已经证明并发生的过程。而这一个过程一般是非早期诊断。
中医的宇宙观是“天人病精神”一体，“天人相应”是中医的宇宙观，进化论、相对论、辨证论思维贯穿在整个中医理论中，“天人合一”，“精神一体”，中医重视发病的环境状态及人体的精神状态，中医所讲的“精气神”是物质和精神两个层面，精是物质，气是过程，神是表达，中医一方面强调精的物质性，另一方面重视心理意识对生命的作用，把“精气神”看作生命三宝，缺一不可。中医将疾病放在自然环境及人体内环境的整体环境中去评价判断。现代中医更重视实验研究的实时状态，在把握宏观诊断的同时又能重视微观研究对临床诊断的辅助判断。因此，我们认为中医辨证施治是现代医疗保健的最佳医疗保健模式，感应理论是中医“天人相应”宇宙观的基础，经络理论（网络理论）同时又是理解人体生命复杂性的多层次链接，可以说中医“感应理论”及“经络理论”是中医理论的特色和优势。
阴阳五行学说是中国传统文化的核心内涵，中医四诊八纲以及气血湿炎虚五证，水火寒热酸碱糖十二型，构成了中医现代理论的框架，中医基础研究必须加强，辨证施治是中医的特色和优势，中药的四气五味及其原创性，是中医的根本，没有药，辨证施治是一句空话，因此，我们强调发展传统中药，尤其是丸散膏丹自制剂，只有中药自制剂宽松的研制环境才有中药创新的繁荣。发展传统中药，尤其是地道的药材和自制的丸散膏丹，是继承和创新的关键。“药食同源”，是讲中药的安全性，对一般中药，安全可以作为非处方药放开，并可作为自制剂流通，对于有毒中药或微毒中药可分级管理，可作为处方药办理。在中药药理上的以禁代管，管死了中药创新，窒息了中医发展。严格讲，在中药发展问题上，存在一个“返璞归真和拨乱反正”的导向问题，这就是观念创新，体制创新。是开创中医药发展新局面的需要。
中药自制剂放开的力度决定中医发展的速度。我们并不反对中药现代化，但目前是要发展传统中药。因为，这决定了继承传统中药的根本方针和政策。没有传统中药的继承，中药将失传。因此，我们强调发展传统中药，尤其是丸散膏丹自制剂。
《素问?天元纪大论》“物生谓之化，物极谓之变”，中医重视疾病的“天人相应”性，同时重视研究疾病的发展变化，辨证施治从宏观和微观层次把握疾病的诊断和治疗，尤其重视疾病在宏观层次的病变。重视量变到质变的转化。辨证施治从中医理论的各个层次，从诊断到用药，从医疗到保健以及预防，“治未病”思想即早期治疗思想贯穿在中医辨证理论的全过程中。循证医学强调实验研究结果的评价，唯实验论事实上成为过分强调辅助诊断，从而忽视综合评价的重大作用，使循证医学走向歧途。
“人之初 性本善 性相近 习相远”。中国传统文化从两个层面阐述生命与智慧的关系。性系指人的本性即道德观和智慧，主要是德育，智育。中国文化更强调“精气神”，并将其称为人生三宝。性命双修是保健的最高境界，是讲健康之道。首先是在“性”的层面即精神和德育智育的层面，而后才是锻炼身体即体育的层面。德智体全面发展即性命双修的中国文化观。“精气神”，精指生命物质，气指物质的新陈代谢过程即气化过程。《素问·天元纪大论》“物生谓之化，物极谓之变”。物极必返简略概括了这一过程。生命即气化过程。得气者生，失气者亡；中医所讲“气”概括了阴阳五行以及生命的功能态。阴阳五行是中国传统文化的精华，不但概括了对立统一的宇宙观，而且作为认识客观世界和主观世界原创内涵和认知文化即意涵符号和物质属性提供了具有提纲挈领，纲举目张的认知借鉴和认识论及方法论。“人之初 性本善”，从生命与德育层次揭示了智慧与生命的关系，生命不仅有身体作为物质基础，更重要的是生命具有思想性即智慧，更具有人的最高德育境界“善”，善是人类文明的美好基础和社会和谐的根本，“性相近 习相远”，中国传统文化从进化论观念，揭示了获得了遗传及生活环境对人的影响，适者生存，人类只有不断“克己复礼返璞归真”，才能在和谐中求得发展。中华民族优良的文化和文明传承只有在不断的美好追求中才能完善，人类生命的保健，也必须在追求美好的和谐生活中才能达到“性命双修”的健康理想。如果中医脱离了中华文明的大背景，也就不成其为“中医”。
“返璞归真”崇尚自然，璞是美玉，和谐向善是人类社会的主旋律，高尚的情操，美好的理想是生命的原动力。“精气神”三位一体，和谐合一。僧家的“虚无思想”，道家的“无为而治”，儒家的“克己复礼”，在此基础上的中医将天地人视为一体。“天人合一”思想横贯整个中医理论体系，经络理论纵横交错。在辨证施治，阴阳五行学说，气血湿炎虚五证水火寒热酸碱糖十二型更将疾病辨证与现代医学融为一体，开创了中医现代化的新时代。克服循证医学的局限性，用中医科学发展观，推动临床医疗保健工作的发展。从而发展中医药事业。
基因重组细胞克隆是在严格的条件下进行的，条件是成功的决定性因素，“基因飘移学说”将基因重组或突变比作大海上飘移的船，而船的航向将受多种因素的影响。“精气神”中医将“精”分为先天之精和后天之精。“适者生存，基因因素在疾病发病过程中约占 16% 左右，后天因素将起决定性作用。先天及后天因素决定了生命健康的多病因性。“人之初 性本善 性相近 习相远”，一方面强调了人性即善的根本起源；另一方面肯定并预示了后天习惯即生活环境对人的影响。进化论思想，适者生存原则跃然眼前。善构成了“和谐”的主要内涵，美好的理想成为和谐的追求目标。
在谈论“阴阳”的时候，人们统统理解为矛盾统一或事物对立的两个方面。其实，事物的同一内涵，也可用“阴阳原理”去诠释，如中国传统的农历称作阴历，西方的称作阳历。在理解中医阴阳五行的时候，中医是从多层次多方向去理解的，既表示内涵又是事物概念的缩写即符号性。中医理论好比深奥的数学和物理概念，更是“天人相应”的生命秘籍，相比于简单的实用信息，中医理论是专业信息，一些难懂的专业术语阻碍了人们对中医的理解。但中医数字化却为中医提供了使理论化繁为简的便捷途径。深刻理解中医“阴平阳秘'的根本性，和谐是这一概念的解。阴阳不但是对立统一的矛盾体和对位和谐，而且是和谐保健的代表符号。
物生谓之化，在“生”的阶段，生命充满了和谐。物极谓之变，在疾病和生命衰老时，基因变异，疾病恶化，生老病死，生命在化与变之间转化。在和谐及非和谐中度过，中医辨证施治就是研究生命及疾病转化根本规律的科学，以博大精深的中国传统文化为依托，中医辨证施治的视角纵横交错，“天人相应”揭示其广博，辨证施治验证其深远，治未病即疾病预测，同循证医学相比，中医“辨证施治”从天到地，从人到心，“精气神”浑为一体，以神预气，以气预精，中医可以从病人的神态中判断健康状态，这得益于中医对宇宙的宏观认知，对微观的辨证施治。
从经验到理论，中医形成了以多学科知识为主体的多层面，多方位的复杂理论体系，其系统性、整体性以及动态平衡，和谐健康的理念，符合返璞归真，崇尚自然的环境和保健理念就其理论的复杂性及系统性及对疾病本质的认知，中医有五千年的医学积淀。辨证施治知微达渐，医药同一，食药同源，使中西的诊断和中药治疗相得益彰，医学理论环环相扣，有药到病除之称。面对西医学创新不断，但其对疾病本质的认知尚缺成熟的系统的理法方药，加上过度医疗及化学药品的副作用循证医学尚需相当一段时间，才能具有自身的较为完善的医疗体系及理论体系。中医认为，循证医学尚属医学的初级阶段，从实验到循证，现代医学在微观层面的研究，中医在宏观及微观层面的研究，中医和西医以及中西医结合都从不同的角度和层面研究疾病和生命，中医和西医是可以通约的，殊途同归、但这一过程是漫长的，欲速则不达。辨证施治与循证医学的互补性，将促进中国医学和现代医学的发展，从而使医学保健服务更趋完善。
当今世界已进入网络时代，知识爆炸，数据库信息给现代医学发展带来了机遇和挑战，临床医学资料的收集和评估成为循证医学的重要内容，但丰富的繁杂的实时信息同临床诊断及循证医学并不成正比，而科学发展以及理论，才是引领实验医学走出循证医学怪圈的最佳途径，理论是提高临床效果的指导及核心技术，医学体系本身的综合水平决定了循证医学的质量，医学的综合素质同样决定循证医学的临床效果，从感性认识到理性评估的过程，是理论联系临床，中医和西医的不同在于中医理论指导下的辨证施治，是由局部到整体，微观到宏观的不断的诊断和鉴别诊断，是对中医理论的实证过程，理论的先进性和科学性以及临床中医师的综合素质决定了中医临床效果。讲中医悟性，往往是指其对中医理论的掌握以及理论联系实际的能力。理论效果、悟性、辨证施治。中医理论指导下的临床实证研究，必将推动中医现代化的发展。
“人之初，性本善”，广义的性，函盖了思想意识，道德理想、精神面貌。性的发展过程，受生活因素，周围环境以及个人综合素质的多源性影响。性在生命中的作用体现在精神状态和理想之中，保健所强调的“性命双修”即精神心理修养和身体煅炼两大主题，作为万物之灵，人类以智慧才智居生物之首，作为“智人”，性即精神理想以及道德修养成为生命的主要内函，生命的物质性和精神性构成了完美的人生，“辨证施治”必须重视生命的精神状态，即生命的最佳状态亦即神态“治心病”、“治未病”是防治亚健康状态的最好选择。“阴平阳秘”贯穿在中医和谐医学理论中，“天人相应”、“以人为本”、“刚健有为”、“以和为贵”，中医在辨证施治中，同样遵循上述原则，整体论，动态平衡，以及感应理论，经络理论（网络理论）、推动着中医辨证施治向前发展。循证医学虽存在局限性，但同中医辨治理论的互补和完美综合，必将推动中医现代化向前发展。中医理论的继承创新，尤其是发展传统中药自制剂，传统与现代并举是中医药现代化的必由之路。
循证医学犹如举证倒置，要求医生的每一举措都要有临床实验依据，否之，都是非规范医疗，循证医学排斥理论指导，只相信证据，以及在此基础上的综合评价，可以断言、没有实验数据，临床分析将寸步难行。举证例置困住了医院，也束缚了医生，对不可预知的病变，辅助检验往往是滞后的，确诊需要时间，时间就是生命，临床检查只是辅助诊断资料，但在循证医学中成了证据，等待证据的过程，实质上是延缓病程的过程。
辨证施治提倡早期诊断早期治疗，理论指导是预测病程转化的可靠指南，循证医学不可能理解中医“治未病”及早期治疗模式，循证医学炒作的概念尚无较为规范的诊疗模式。重视中医辨证施治是有效克服循证医学局限性的最佳选择。
透过现象看本质，中医辨证施治的金字塔型理论，从医理到药理， 5000 年的经验积累，使中医理论更加完美和完善，阴阳五行四诊八纲，五证十二型及经络学说，中医从生命纵横交错的各个层面论证了多种疾病的共性证型和个性特点，人与自然，人与疾病“天人病”一体，中医重视疾病各现象间的内在变化，将多种疾病放在生命的整体中去考虑，往往将局部病变视作全身性疾病在局部的表现，疾病的急症表现只是慢性疾病累并在特定条件下的爆发形式，多数病变都有一个发病过程，并要多种因素影响，中医辨证施治就是依据中医理论在繁杂的病变过程中，理出疾病的本质性病因即证型，依据医理的理法方药辨证施治。中医辨证犹如棋局，虽棋路多变，但棋局趋势跃然眼前，名医如同棋师，大医和大师的共同点在于，棋看多步，胜算在握。中医理论要比棋局复杂的多，棋局是心变，疾病是病变，如果能悟透病的自然性及精神因素，以“天人合一”的辨证思路，则可在千头万绪中理出头绪，用药如用兵，修身齐家治国平天下，治病必求于本，对待者数，流行者气，主宰者理，植根中国传统文化的中医理论，源于文化、高于文化，不愧于国宝之称。
