中西医药

辨证医学

— 气血湿炎虚五证一体辩证施治

Medicine in differentiation

— Discuss syndromes of Qi,Xue,Shi,Yan and Xu

王仰宗赵文娟

【摘　要】整体一元论，始终困扰着对辨证施治的正确认知，其实“天人合一，阴阳一体，五行一体、五脏一体、阴阳五行一体以及气一元论”，包括辨证施治都是整体一元论。“气一元论”认为，气本为一，分为阴阳，气是阴阳二气的矛盾统一体。中医用“气一元论”和“九九归一”来强调辨证施治的整体性，分而辨证，合而整体。“九九”指多系统，多层次，分级辨证，“九九归一”指整体辨证和按需合理用药。“形神一体”和 “精气神一体”以及“四诊八纲一体”，是对“整体一元论”的高层次认识。中医强调整体辨证，整体和阴阳一体是纲，辨证施治一体是目，深刻理解整体一元论的内在辨证关系是提高辨证医学水平的关键。

【关键词】辨证医学；天人合一；整体一元论；五脏一体；气血湿炎虚 /五证一体；气水火酸碱糖平衡紊乱

　　辨证施治就是辨证医学，是未来的医疗保健模式和主流医学。重视循证医学（生物医学模式），否定辨证在临床医疗保健模式中的主导作用，片面继承中医基本理论，对传统中药“丸散膏丹”自制剂限制大于发展，是中医发展中的主要问题。中医强调整体辨证和个性化辨证 ,辨证施治作为中医基本理论的特色和核心技术,是中医事业发展的关键。用中医辨证医学去剖析和破解中西医理论中的难点,敢于突破禁区，是让现代科学技术为临床辨证施治服务的方向。也是完善和发展中医基本理论的创新。

　　留住中医药的根，中医的继承创新靠人去传承。当中医药世代沿用的传统规范不被某些人承认，许多传统医疗技术濒临消亡，珍贵的中医药资源被消耗殆尽，大量有历史、文化价值的珍贵古籍被束之高阁，一些世代传承的传统医药知识和资源被无偿利用、占有且得不到任何回报的时候，传统医药非物质文化遗产保护的提出，为中医药学的继承与发展打开了一扇生存之门，而中医药非物质文化遗产传承人，则肩负着让中医药传统知识代代相传、不断延续、不断创造应用的重任。除了精神价值之外，传承人的民族认同感和民族记忆是非常有代表性的一部分。“传承人 +传统知识+文化内涵”的形式，符合中医自身发生、发展的规律。在传承过程中，中医药传承人往往会遇到角色的冲突：一方面要按照传统传承，如“师带徒”的模式，中医独特望闻问切的诊病方式，系统辨证的治疗方式等；另一方面是面临“生存”的现实需要，必须接受带有现代西医模式的资格考试和中西医并重的医疗模式，需要按照西药化的标准申报、生产中药……。传承中医仅靠传承人的觉悟和毅力是无济于事的，必须要有有效的政策支持。而这个政策必须建立在中医发展规律的基础上，如果不尊重中医的规律和特点，而是按照西医标准要求中医，或中医政策西医化，中医的传承就会渐渐中断。在法律中明确“传承人”的地位和选拔标准、程序，将保护和传承的费用直接发给被确定的传承人，与传承人订立传承协议，规范传承人行为，提出传承的具体任务，并对传承人履行义务进行监督。以便让传承人摆脱角色冲突、专心致志地扮演好传承的角色，使传承朝着规范、可持续的方向发展。以中医基本理论为指导框架重视“天人合一”及辨证施治，努力积淀和掌握中西医并重医疗模式，为人民群众提供更加完善有效的医疗保健服务是每一个中医传承人的责任和义务。

　　思想僵化是意识形态和潜意识的隐性状态，改变这一状态，使心觉和联觉在理性思维更加科学化，这就是辨证理论。是信息时代理性与信息的综合。联觉使你进入一个全新的领域。如果你认为周一是蓝色的，莫扎特音乐带给你草莓的香气，数字 3让你感觉热，那么你就是一个拥有联觉的人。这种认知上的异常变化可以帮助我们探究意识的神经学基础。一些人“看”到了声音，另一些人可以“感觉”到色彩，或者“嗅”出形状。感观混合可以是各种各样的，一个人可以同时拥有不同的感观混合现象，最常见的现象是通过形状、气味、声音或味道感知到色彩。一些人用基因来解释这个问题。今天，科学界已经深入了解到与联觉现象相关的机体组织，以及这一现象存在的神经学基础。科学家们认为，联觉者的大脑区域间可能存在更加广泛的联系，毗邻区域间的互相沟通比正常人更加活跃。这种互相联系可能存在于所有人的大脑中。，建立在客观数据基础上的所有理论都认为，联觉现象是因大脑不同区域之间存在额外联系而造成的。例如，当一个物体的反射光抵达眼部后，视网膜上的视觉神经脉冲就会一直作用到大脑后部，在这一区域会对物体的形状、颜色、厚度和运动产生图像。接下来，这些特性就会在大脑颞叶和顶页的不同区域间分配，进而做进一步的处理分析。也有人认为，联觉能力与一个人的创造力有关，因为许多著名的科学家和艺术家都具备联觉能力。给人印象最深的例证是俄罗斯记者所罗门?舍列舍夫斯基，他之所以拥有惊人的记忆力，完全是因为它的5种感观之间能够互相联动造成的。在他听到一条稿件的内容后，会立即看到颜色，闻到气味，并产生其他连带反应。俄罗斯神经心理学家亚历山大?卢里亚让他背诵各种方程式、不同语言的诗歌和长长的名单。几年以后发现，舍列舍夫斯基依然可以想起所有内容。但对他的智商测试却显示，他的智商属于正常水平。对于人类认知和意识行为的研究，联觉现象具有特殊意义。一些针对联觉现象的研究提出，使声音和物体形状之间建立联系的能力可以成为语言和抽象思维发展的一粒种子。但联觉现象证实，我们周围的人可能会对世界拥有不同的体验。这种能力带来的优势以及科学的进步。那么，这种能力是否能够依靠后天学习得来呢？伴随基因技术的发展，能否把原本不具备这一能力的人转变成一个联觉者呢?在这里我们强调理性的辨证，“悟”是积淀，全方位和重点了解中西医并重医疗模式，重视理论对临床的指导作用，是提高个人认知能力，实现个人由“悟”到名医的飞跃。

　　否定以人为本，片面强调循证医学评估数据是临床医学研究的误区 ,误诊和过度治疗成为临床治疗的普遍问题。中医辨证施治既重视整体辨证又重视个体辨证，以人为本和辨证观点，是辨证施治的关键。谈到辨证施治，老想到“治未病”学说，亚健康和人体生理代偿期，是心态，体质，免疫力以及生命力在发病过程中，尤其是发病早期的一段时间，时间长短因人而异。这段时间非常关键，崩溃性打击，多米诺骨牌效应将使发病更急更凶险。把握亚健康及疾病早期的防控和制定合理的生态医疗保健模式和方案是辨证医学的主要内容。生理代偿期到失代偿期，一是指发病早期，二是衰竭期，一般指发病早期。故早期预防保健，早期诊断治疗就成为必要。生命力和整体观，是辨证医学的核心观念。君行健，以自强不息，是指生命力。生命力是一个整体概念，是人体生理功能及体质健康综合素质的总和。生命是存在，生命力是健康和能量以及生长趋势。需要强调的是,处于生长期的力量是巨大的,具有集合性和共鸣共振的倍增效应。一般情况下,处于生长周期的生命力是不可阻止的,除非外来因素,这就是“治未病”的理论依据。生长,生命力,发病同样是生物特性,辨证地制定防控和医疗保健措施,改变和调控发病周期就成为中医辨证施治的医疗保健内涵.万物皆规律,世事方能和，追求和谐健康,洞悉和破解发病规律,用科学发展观指导临床辨证医学健康发展.就是新时期的医疗保健模式.有人将中医分成三部分,一是中西医结合,二是现代中医,三是纯中医，还有门阀派和山林派之分，其实问题不在于怎么分？而是注意中医事业健康发展的三要素。第一是中医特色和全面继承。四诊八纲辨证施治是中医基本理论的核心技术，不讲水火，不讲寒热，不讲以人为本还叫什么“中医”。第二是发展传统中药，中药“丸散膏丹”自制剂，是中药创新和中药现代化的基础，否则，就成了无源之水。第三是中医多元化，百家争鸣，百花齐放是中医发展的一个很重要的宽松环境，以中医基本理论为框架，在中医基本理论指导下开展临床医疗保健工作。中医药现代化和发展传统中药相辅相成。充分运用现代医疗技术为发展中医和临床医疗保健服务是中医事业发展的一个主要方面。进化论，相对论，辨证论是中医辨证施治的关键环节，整体观个性化是其主要特点。用循证医学去丰富中医辨证医学是中医事业发展的另一个重要方面。辩证医学和循证医学的一个重要区别在于，辨证医学的整体性是其生命和灵魂，以人为本和个性化服务和博大精深的中国文化是其发展的根本所在。以人为本，人的因素第一，离开了人的因素，辨证施治则会脱离其固有的规律。在难病绝症中，人的因素是重要的环节。天人相应，阴阳一体，以追求和谐健康为目的的中医辨证医学体系，是未来医疗保健的主要模式。

　　从细菌到人类，一切生物都依赖碳和水生存，碳为生命的支柱，能将必要元素粘合到一起形成对生命至关重要的复杂分子，而这些复杂分子的漂浮介质，生命的基本化学反应的发生场所就是水。“几十年前的法则是，酶在无水介质中无法产生作用。但在某些条件下，酶在水以外的液体中活性相当高，这非常令人吃惊。”氢离子能促进对细胞消化营养物质起至关重要作用的化学反应。研究碳氢化合物以及 O 2 、CO 2 、H 2 O等在生命中的基本规律及其同证病的关系是临床辨证医学的基本法则。

　　天人合一，阴阳一体。整体性和矛盾性是人体生命的基本规律。阴阳的矛盾性及对立统一法则是辨证医学的核心。五脏一体和气血湿炎虚五证一体是辨证医学的另一法则。非整体性辨证，重辅助诊断证据，轻辨证施治是辨证医学的悖论；只辨矛盾和对立，不辨和谐统一是极端辨证；重病轻证同样是非“以人为本”的非辨证医学；只讲循证医学，不讲辨证医学同样是现代医学发展的误区。生命是矛盾的集合体，对立统一和谐健康和亚健康以及基因变异，同时存在于生命的全过程。阴阳一体“以人为本”即辨证施治的整体概念。形体的多系统和意识状态的和谐一体及“形神一体”在辨证施治中的正确体现，同样是辨证医学的整体观念。

　　天人相应，和谐健康。天人合一，阴阳一体，阳主阴从，阴中有阳，阳中有阴。水为生命之源，火是生命力。火为阳，水为阴，氧为阳，二氧化碳为阴，阳极生阴，阴极化火，辨证的认识中医阴阳学说，是理解中医“形神一体”，“天人相应”整体辨证观的关键。气为阳，血为阴，湿为阴，炎为阳，虚为阴阳皆衰。酸为阴，硷为阳，中医辨证的看待生命、并将生命看作一个不可分割的整体，这种观点贯穿在辨证施治的全过程。天人相应，互为因果，动态平衡，整体互动。和谐是生命健康的完美体现，中医认为，和谐是永恒的，是长期的。正邪相争，只要在生理代偿范围内，处在亚健康状态的病理改变，不会转化为临床症状。机体的免疫能力和综合抗病能力决定这一病理过程。中医将此称为正气。也叫邪不压正。平衡失调是间断的，暂时的和经常存在的，是相对的。矛盾，统一，和谐是生命的三步曲，三位一体。天行健，以自强不息，生命在于运动。以人为本，和谐健康是中医辨证医学的特点和优势。亚健康和疾病早期，事实上是人体的生理代偿期，时间不等，因人而异，这和个人综合体能和体质有关。未雨绸缪，中医“治未病”就是要延缓或避免亚健康进入疾病早期，即人体生理失代偿期。重视辨证医学的整体性，是克服循证医学局限性的最好选择。万物皆规律，世事方能和，物生谓之化，物极谓之变，物极必返，充分认识，“变化”在辨证中的多种形式，有助于提高中医辨证施治的临床水平。阴阳的整体辨证，五行的开放性链式辨证，证型的转换，对中医基本理论及现代医学的整体领悟和理解，是提高辨证医学及临床医疗保健水平的基础。生命的证病转化和自控，把握基因变异及证型变化规律的必要性，辨与变同样是辨证的，“变”虽然是暂时的间断的，但却存在于生命的全过程。辨证不知变，或是变而不辨，脱离临床，只讲循证不讲辨证。克服以病为本，重视以人为本，是辨证医学的核心观念。把病情需要同病人体质状态以及临床医疗保健整体辨证。选择更加完善有效的医疗模式是临床医生的责任和需要。

　　阳主阴从，水为阴，火为阳。无极生太极是从无到有，是气的形成和阴阳生克制化的开始。阴阳一体和混沌状态是形神合一，是在生命和疾病发生中的一个重要的起始和中间过程，也可讲为亚生命和亚健康状态。“太极 -气（混沌状态）-太极-阴阳（形神合一）”是混沌模式的复杂辨证过程。这个过程是循证医学无法破解的，但这不影响我们用循证医学的方法，去收集和评估临床的各项证据和辅助诊断及鉴别诊断，从而为辨证医学提供丰富的辨证链和辨证依据。以中医理论框架和特色为主导的临床辨证施治，最终构成具有中医特色理论的辨证医学体系。在八纲辨证中，阳主阴从法则，是辨证施治的重要法则，“阳”在生命及疾病过程中占有主导地位，在阴阳辨证中居首位。阴阳一体和谐完美是强调阴阳的整体性，全部辨证施治的整体性是生命和辨证施治的最高形式。独阴不生，独阳不长。阴阳辨证的非隔离性即整体性是辨证施治的另一重要法则。阴阳的混沌状态也是辨证施治的重要法则，无极生太极，太极生阴阳。阴阳一体可以是阴阳的太极状态即混沌状态，此一状态的辨证可命名为“太极辨证”，实质是阴阳的整体辨证。太极辨证，虚拟辨证，人文辨证是整体辨证的重要组成部分。无极生太极，太极气也，混沌状态也。太极（阴阳）-DNA（硷基）-生命-辨证医学。气分阴阳“治病必求于本”。阴阳和谐，人体综合素质和生命力决定健康状态，可称为综合生命力，“以人为本”，辨证施治要充分考虑到这一点。

　　神农本草和皇帝内经奠定了中医的基本理论，传说中的神农炎帝又称太阳神。在炎帝时期有精卫填海和后羿射日的故事。传说中的圣灵石是阴阳和混沌状态的复合体，填东海以治水抑阴，后羿射九日以制火抑阳，可见炎帝时期对阴阳学说的重视。在《黄帝内经》中，更将阴阳学说及辨证施治推向理论化及规范化。受历史条件影响，历代各家学说同样丰富了中医辨证理论。现代科学技术的日新月异，同样促进了以生物医学为基础的循证医学的发展。同样，循证医学的发展也为中医辨证施治提供了丰富的临床证据和辅助诊断数据，推动了具有中医特色的辨证施治向前发展，从而为现代辨证医学的创立提供了必要的临床规范化，标准化评估和理论依据。中医特色是整体性和辨证施治，在中医基本理论为框架主导下的临床辨证施治，必然为发展中医药事业和中医现代化做出贡献。

　　“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”阴阳学说较“矛盾论”而言，是其不但阐明对立双方的关联性及其内在关系，而且具有事物属性即性质的复杂辨证内涵。矛盾所描述的是问题的双方，而阴阳学说则是生命的整体和宇宙。常变与变，常中有变，变中有常，正常、反常、非常，在和谐中矛盾是永远存在的。在阴阳学说涵盖下的矛盾统一，推动着生命更趋和谐。虽然和谐是永恒的，但“变”是动态的，量变到质变，量和变量是病变的前提条件，是生命的自然规律。物极谓之变，物生谓之化。病理变化是超越生理耐受的失代偿状态，辨证施治就是创造条件改变这一状态的有效措施。辨证施治的前一部分是分级辨证，后一部分是整体评估和辨证施治，是一个复杂的证据收集和评估体系及诊疗方案的规划处理的复杂系统，辨证施治不但研究虚拟一个“生克制化”的亚健康及病理模型，而且研究破坏一个虚拟的复杂病理模型，并且研究它们双向之间的内在关系并推广运用到临床辨证施治过程中，而循证医学则丰富了这一理论。

　　阴阳一体，是指阴阳分级辨证的整体性，一物两面或一体两翼。阴阳的千变万化，矛盾和谐及阴阳的对立统一、分分合合，分而辨证，合而归一。阴阳辨证既是事物和生命的自身规律，又是认识和综合评价辨证施治及临床综合治疗预案的核心技术和方法论。从总体上综合评价辨证施治的临床效果，把握辨证施治的合理性和正确性，深入认识阴阳一体的整体性，将阴阳辨证、太极辨证、虚拟辨证作为辨证施治的顶极辨证，从而在宏观上使辨证施治更为完善和正确。“气分阴阳，一物两体”。水为阴，火为阳，生命的三大特征，在生命的新陈代谢中，水火，是碳水化合物和营养物质氧化代谢产生的两大生命要素。在碳水化合物代谢中消耗氧，生成二氧化碳和水，同时生成热能。在这一过程中，一是消耗氧生成二氧化碳；二是产生热生成热能。气有余便是火，火为热极；三是同时生成水火。可见，在新陈代谢中，耗氧生成二氧化碳，热极化火，同时生成水以及火。氧和二氧化碳，气也。热极化火，阳也。水火，阴阳也。一气两体，气和水火也。理解中医“气”和“阴阳”在新陈代谢及辨证施治的作用，是中医理论的核心技术和灵魂。兴奋性是生命的另一特征，细胞在生命活动过程中常伴有生物电现象，细胞安静时膜外电位较高，膜内电位较低。即外正内负状态，用中医阴阳理论去理解“兴奋性”，可以是生命器官和组织细胞的阴阳属性及电生理研究同中医基础理论研究趋向深入。并进一步指导临床辨证施治。环境因素和生命体对进化论观点的认知是中医现代化及临床辨证的关键，“水火气”，在新陈代谢中的作用，七情六淫六欲对细胞兴奋性及基因变异的影响。文化基因及“进化论”观点对医学的影响。基因变异的先天性因素及后天性因素是同等重要的，“人文因素”及“感应”因素将成为解读和理解疾病谱及基因变异的主要因素。而后天因素是不可忽视的。对中医“气”、“阴阳”在生命三大特征新陈代谢、兴奋性、适应性过程中的作用，必将推动中医现代化及临床辨证施治的向前发展。　

　　兵乃诡道，医乃仁术。兵法可以不择手段，但医术却要以人为本。百年老店《同仁堂》以同修仁德为荣。大医精诚就是强调医者的仁术即精湛医术和诚信医疗。商业炒作和盈利性医疗及商业性过度医疗，同仁术相去甚远。医生的商业性观念和“防范心理”是构成医疗过度的重要原因。新的《医疗事故处理办法》实行“举证倒置”，医生为了自己医疗行为的正当性、合法性，不得不实行消极性医疗防御，以防范出现医疗事故后举证不能而败诉。为求得证据而延误抢救的宝贵时间，是得不偿失的，但这却是循证医学所要求的必不可少的证据。为证据而延误治疗，既增大医疗成本又违背诚信医疗和以人为本的高尚医德。看病难，看病贵，清楚的提示我们亦中亦西，中西医并重和“辨证施治”合理用药的必要性。分级综合辨证，合理按需施治是辨证医学的不二法则。

　　变化、矛盾，对立统一，以及恒动和谐是生命的自然规律。和谐是生命的主旋律和主体。健康和谐状态占生命的绝大部分时间，生命虽然在不断变化和矛盾中度过，但这一切都是生命固有的一般规律。辨证和循证可以为临床提供太多的证据和评估可能性。关键是我们怎样进行“常理之内 ”和“常理之外”的辨证和综合评价。充分理解“非常”的含义及非常措施。舍脉从证或舍证从脉，中医辨证施治的许多治则为“常理之外”，但符合病程发展规律的医学科学理论和法则。同一项证据可用来支持完全不同或相反的理论和临床诊断，循证评估证据使用的滞后性同样赶不上病情变化，也是存在的。实事求是是辨证施治的最高法则。辨证施治是处理瞬息万变的临床急重危难患者的有效措施。证据滞后及其采信度同样重要。作为临床辅助诊断仅供临床参考。“举证倒置”扰乱了正常的医疗思维秩序。病情发展在前，证据滞后在末。对病情趋势的判断同样重要，这就是“治未病”，不能就事论事，要“未卦先知”。这就是辨证施治优越性。去伪存真是采集证据时应该注意的。唯证据论同样是应该防止的。科学发展观和辨证施治是克服临床鉴别诊断的最佳选择。“权变”在辨证施治中，同样是重要的。利弊得失取舍在理，以人为本，以生命和生存质量为指标。权衡利弊，利大于弊取其大，弊大于利取其少，两害相权取其轻。医疗的目的在于治病救人，见病不见人是不可取的。生命健康和生命质量永远是医疗保健的最高追求。

　　为人民群众提供更加完善有效的医疗保健服务是医生的最高职责，临床诊断和治疗的消费水平同医生的职业道德越来越受到重视。中医讲悟性，悟性是医生综合素质和临床辨证施治水平的最高体现。一般医生强调的是四诊八钢和辨证施治，而名医则是更进一步。是“治未病”。“悟”性是积累。自身理论水平和对临床疾病的正确认知，构成了一个医生对疾病认识和治疗的经验模式，这个模式就是医生的“意识形态”，是“悟”在名医心觉中的具体表现。我们之所以成为人，成为一个个体，是因为存在有意识的心觉（ mental sensation）。直接感知物体的三维结构将成为人类智力的一大飞跃，使其能直接观察和感知周围环境中存在的力、运动、热量和液体的形式。我们双眼的视觉所观察到的是对三维表面的部分感知，其次，触觉、方位感、运动感结合起来使我们能对自己身处环境具有粗略的三维感知。随着感知的增加，一个与众不同的心理特征，包括人格与才智和潜意识的个体化“经验模式”就会形成，就会产生一个能够感知与我们感官所能感知到的物质世界一样真实全面的系统的心觉世界，这就是中医的“悟”以及一个名医的“个体辨证医学模式”。辨证医学知识的积累是改变一个医生并使其成为名医的必由之路，可能名医更聪明，但不懈的学习和知识的长期积淀是丰富“意识形态”并改变人生观和辨证观的关键，使我们能够系统地开发充满潜力的心觉世界。用心去辨证，用心去评估最佳证据，通过知识积累和科学发展观去丰富和改善心智，使中医辨证医学理论和临床诊疗以及循证医学的综合运用达到炉火纯青的程度，从而完善医疗保健服务。“悟性”，“心觉”，心觉世界——这个在数量和种类都能与生物种类相媲美的神秘世界还等待我们去开发。进化论，相对论，感应论和天人相应在中医临床辨证施治中的完美体现，实证了中医对4D医学及感应医学的认知和发展。西医学习中医，已经有了很大的进步。在中医辨证施治理论的影响下，循证医学有了很大的发展。显然，循证医学是用现在存在的最佳证据指导临床实践，解决患者存在的临床 “问题”，是“用水来救火”的实践，而不是“失火了”，去生产“水”。可见，加强临床医学科学研究，不断提高研究质量和产生最佳研究证据是循证医学的根本。但是基于生物医学的循证医学，始终脱离不了自身理论的束缚，同辨证施治相比，仍处于生物—心理—社会—环境医学模式的初级阶段。实验和实证医学只是经验医学的基础部分，临床-实证-经验和实验-评估-结论，一个是临床研究，一个是实验研究，二者不可替代。两者的另一特点是一为动物实验，一为人体实证。中医所讲的“悟”是积淀，实质上是经验和理论的完美结合和体现。需要强调的是实验也是一种经验的积累，只不过对象是动物而不是人；另一方面，实验模型的仿真性和仿真度及其真实性，仅靠有限的几项指标、有时是不能反映实验模型的真实性和可靠性及客观性。受条件限制，完善实验模型使其更加贴近临床，贴近病证，是中医临床科研的关键。及时治疗和延误治疗也是影响临床疗效的重要因素，药物的剂量和疗程十分重要。临床观察是允许的，本着对病人负责的精神，在观察中明确诊断，是危重疑难患者的诊断要点。但是不负责任的观察往往延误病人的诊断和治疗，应引以为戒。临床强调及时治疗，因为病情是瞬息万变的，时间就是生命。如心脑血管梗塞或脑出血，选择手术时间及溶栓时间非常重要，直接同预后有密切关系。过度治疗也是临床所反对的，药物的毒性和副作用以及对病情的预后和康复都有着非常重要的因果关系。因此，我们提倡“分级综合辨证，合理按需施治”和“中病量勿太过”的辨证思想。另一方面，中医讲“三分治，七分养，”就是给生命体一个自我调节的余地和过程，因此药物剂量和疗程应充分考虑“人的因素”及生理调节和代偿康复作用。大医精诚应该是临床医疗的座右铭。“思辨”也是非常重要的，在没有实验条件情况下怎么办？经验和理论就是思辨的基础。哥白尼创立了以太阳为中心的“日心学说”，达尔文创立了进化论，爱因斯坦创立了相对论；中国五千年的文明史，创造了以《黄帝内经》、《神农本草》和《本草纲目》等医学经典名著为核心技术的中医药理论体系。缺少实验条件的古老年代，历代医家的“思辨”性创作思维，同样功不可没。中医药已经历过大规模的必要人体实验和临床实证研究，构成了自身的理论体系。随着疾病谱的改变，中医药理论要对所有临床现象做出科学解析，辨证施治要进一步发展。循证医学的发展，可以为中医辨证施治提供必要的临床评估借鉴，从而丰富中医辨证医学理论体系。临床辨证和理论思辨应该是临床辨证的两个重要方面。而循证医学可以使这一过程更加完善。对辨证医学而言，在这里我们还是要强调“思辨”和实验同等重要、不可缺或没有。患者、医生，最佳证据构成循证医学的核心要素。严格地讲，循证医学并非是近十余年才有的，凡是接受过正规医学教育的临床医生，在一定程度上也是“循证”的，只不过在采用最新和最佳证据方面，也许有所不足。循证医学强调最新最佳证据的采集和综合评估，作为临床科研学者来讲，是必要的。因为他强调临床研究的高水平性。但临床医生和临床研究学者是有区别的，我们虽然在构建一个研究型的临床构架，但临床医生还是临床医生，重在临床诊疗。他们所接受的应该是临床研究成果。而且是经得起临床验证的较为安全和有效的及长期验证有效的临床成果，并具有推广及应用价值的经验。这正如进入期刊和教科书的科研成果一样，在其权威性及临床认知方面是有一定差距的，只有较为成熟的科研成果，才可能进入教科书，成为临床医疗指南，并非所有科研成果都具有临床实用价值和安全有效。在最新最佳证据面前，正确的综合评价有赖于医生的综合素质。而每一个医生的综合素质是有区别的。在这里经验还是重要的，理论更重要。出类拔萃，同样的环境，同样的教育条件。但学生的水平还是有差别的，甚至是很大的，如全班第一，全校第一，全行业第一，第一名和最后一名差距是很大的。这就是一般医生和名医的区别。也是临床医疗水平的差别。对理论的掌握和应用体现了一个医生的综合素质和临床水平，理论和临床的完美结合，综合认知能力和临床经验的辨证综合，高尚的职业道德和大医精诚的综合素质，构成一个名医的成功之路，吴阶平院士指出：这与一个医生的经历、阅历、魅力、知识面、思维方式、心理状态、应变能力，甚至与他的理想和追求有关。其中，信念和“高尚的医德，精湛的医术，艺术的服务。”是名医成才的一个重要因素。在循证医学，辨证医学以及科学发展观指导下，并不是每个人都有杰出的成果和达到出类拔萃并成为名医的，这处决于个人的自我完善能力和把握机遇的能力和水平。这就是中医所讲的“悟”。在辨证施治中，主观和客观在辨证施治水平的高度一致性，同样是中医“天人合一”扶正祛邪在临床辨证施治中的完美体现。

　　要做到最新最佳证据同临床病情发展趋势的最佳认知，将有限的证据或多个证据用无限多种可能串联起来，进行辨证施治，如果没有理论的纵向和横向的指导，已取得的证据将是盲目的和无意义的。证据和病情认知的一致性，证据和理论的符合性，证据和长期临床经验的吻合性，多种因素决定证据评估的正确性。实际上这是一个“天人合一”的辨证过程。循证、辨证、科学发展观，只不过是临床认知的不同形式。其本质是同一的，都是对病情认知的方法论。离开“辨证”法则临床认知必将进入误区和谬论。“辨证”法则是理论的基本要素。语言的自我发展和完善，理论的自我发展和完善都离不开辨证这个基本方法。矛盾和反常，变化和转变，一分为二和统一和谐都是事物和生命发展规律的必然，循证医学，辨证施治，科学发展观都充满了辨证规律。几乎所有人都知道，基因在很多方面充当着重要角色；身体对营养物的反应，易患某种癌症的体质，或者是否抑郁都和基因有关，除了环境因素，基因在很大程度上也影响着我们的生活行为。基因决定大脑构造，大脑决定个人行为，行为又对自然环境、特别是社会环境影响巨大。基因不仅会影响人们的生活而且这种影响随着年龄增长而逐步加强。环境虽然能够影响一个人，但我们还是能够自主地为自己创造环境的。基因和环境的关系也是辨证的，一般情况下，基因按照固有规律发展。在内因和外因即内外环境影响下，基因发生相应变化。在一定条件下，基因发生变异。事实上基因的显性和隐性改变决定了基因变化的性质并构成多种病因。在中医理论中，基因属于先天性因素，环境条件属于后天因素。严格讲，后天获得性遗传基因变异应属于后天因素。基因和环境因素谁决定生命和疾病进程。基因作用被夸大，一般情况下基因致病约 16%，绝大部分原因为非基因病因。事实上基因变异和酶效应一样，具有钥匙效应。在特定环境即基因变异最佳条件，基因才发生变异。因此，我们强调“条件”的重要性。辨证的重要性就在于重视“条件”的认定，综合评价临床循证依据，制定完善的临床综合治疗措施。

　　以人为本，一是有利于病人的健康和康复。二是辨证施治为病人提供针对性的、更加完善有效的诊断和治疗措施。三是以最少的付出获取最大的疗效和高标准的生存质量。在权衡利弊时，将延长生命及提高生存质量和促进康复放在第一位。医学模式由生物医学模式向生物、心理、社会、环境模式转变，在辨证施治过程中，必须重视心理、社会、环境因素对疾病康复转归的影响，提倡科学的人生观和医疗保健观。广义科学，狭义科学，现代科学，人类不断推进科学。用新范式取代旧范式，用新理论取代旧理论，创新成为现代科学进步的特征。我们提倡全面继承中医基本理论。在全面继承的基础上，创新发展和丰富中医理论体系。天人合一，阴阳一体的整体观是中医的宇宙观。气水火酸碱糖平衡紊乱，气血湿炎虚五证，辨证施治是中医的方法论。随着信息的增多，删繁从简，临床诊疗的标准化、信息化以及简约化成为辨证施治指南，理论武器成为克敌制胜的法宝。用进化论的观点，相对论的观点、辨证论的观点看待和分析问题和解决问题，是现代辨证医学体系的核心内涵。先进的医疗设备并不等于高质量的服务和医疗水平。但先进的医疗设备和辅助诊断可以丰富现代辨证医学体系。推进和拉动中医药的发展和现代化水平（表 1、2、3、4、5、6、7、8、9附后）。

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